唐河县医疗保障局权责清单

1

1

对医疗保障基金使用情况进行监督检查

对医疗保障基金使用情况进行监督检查

《中华人民共和国社会保险法》第七十九条：“社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：(一)查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；(二)询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；(三)对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。”

《中华人民共和国社会保险法》第七十九条：“社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：(一)查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；(二)询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；(三)对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。”

行政检查

制定

方案

1.决定责任：应当依照法律、法规、规章和本级人民政府、社会保险行政部门规定的监管监察职责，根据监管监察权限、行政执法人员数量、对社会保险基金的收支和管理情况，制定年度监管执法工作计划；监管执法工作计划应当报本级人民政府批准后实施，并报医疗保险行政部门备案。

基金

监管股

现场

检查

2.现场检查责任：按照年度监管执法工作计划、现场检查方案，对医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查。

情况

处置

3.处置责任：在监督检查中，被查单位和个人存在违法违规行为的，应当依法作出处理。

基金

监管股

持续

监管

4.持续监管责任：依法督促存在违法违规行为的经营单位和个人限期改正。对逾期未整改、治理或者整改、治理不合格的单位，应当依法给予行政处罚，并依法采取相关行政强制措施。

5.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。

服务电话：60282607              投诉机构：唐河县医疗保障局              投诉电话：60282607

受理地点：唐河县便民服务中心1号楼5楼唐河县医疗保障局

2

社会保险（医疗保障）稽核

《社会保险稽核办法》（劳动和社会保障部令第16号）第三条：“县级以上社会保险经办机构负责社会保险稽核工作。县级以上社会保险经办机构的稽核部门具体承办社会保险稽核工作。”

行政检查

制定方案

决定责任：依照法律、法规、规章和本级人民政府、县级以上社会保险经办机构负责社会保险稽核工作实际情况，制定年度医疗保障稽核执法工作计划。

基金

监管股

现场检查

现场检查责任：按照年度医疗保险经办机构的稽核部门具体承办医疗保险稽核工作进行监督检查。

基金

监管股

情况

处置

处置责任：在监督检查中，发现医药机构存在违法违规行为的，应当依法作出处理。

基金

监管股

持续

监管

4.持续监管责任：依法督促存在违法违规行为的经营单位和个人限期改正。对逾期未整改、治理或者整改、治理不合格的单位，应当依法给予行政处罚，并依法采取相关行政强制措施。

基金

监管股

5. 其他法律法规规章文件规定应履行的责任。

基金

监管股

服务电话：60282607              投诉机构：唐河县医疗保障局              投诉电话：60282607

受理地点：唐河县便民服务中心1号楼5楼唐河县医疗保障局

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用人单位办理社会保险（医疗保障）登记行为的监督检查

《中华人民共和国社会保险法》第七十七条：“县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查，社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。

行政

检查

制定方案

决定责任：应当依照法律法规制定检查方案。

基金

监管股

现场检查

现场检查责任：应当按照检查方案进行检查。

基金

监管股

情况

处置

处置责任：在监督检查中，发现用人单位和个人存在违法违规行为的，应当依法做出处理。

基金

监管股

持续

监管

持续监管责任：依法监督存在违法违规行为的用人单位和个人，限期改正，对逾期未改的用人单位和个人应当依法给予行政处罚。

基金

监管股

5.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。

基金

监管股

服务电话：60282607              投诉机构：唐河县医疗保障局              投诉电话：60282607

受理地点：唐河县便民服务中心1号楼5楼唐河县医疗保障局

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骗取医疗保障基金行为的处罚

《中华人民共和国社会保险法》第八十七条：“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。”第八十八条：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。”
    《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）第二十八条：“任何单位、个人揶用社会保险基金的，追回被揶用的社会保险基金；有违法所得的，没收违法所得，并入社会保险基金；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。”第八十八条：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。”

行政

处罚

立案

1.立案责任：对检查中发现、接到举报投诉用人单位和个人存在医疗保障违法行为的案件予以审查，决定是否立案。承诺时限15个工作日，特殊情况下可以延长15个工作日。

基金

监管股

调查

2.调查责任：对立案的案件，案件承办人员及时、全面、客观、公正地调查收集与案件有关的证据，查明事实，必要时可进入场所检查，要求提供相关文件资料。与当事人有直接利害关系的应当回避；执法人员不得少于两人；调查取证时应出示执法证件；制作调查笔录。

基金

监管股

告知

3.告知责任：在作出行政处罚决定前，制作行政处罚告知书，告知当事人拟作出处罚决定的事实、理由、依据、处罚内容，以及当事人享有的陈述权、申辩权和听证权。

基金

监管股

审查

4.审查责任：对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等方面进行审查，提出处理意见。

行政

审批股（规划股）

2

骗取医疗保障基金行为的处罚

《中华人民共和国社会保险法》第八十七条：“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。”第八十八条：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。”
    《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）第二十八条：“任何单位、个人揶用社会保险基金的，追回被揶用的社会保险基金；有违法所得的，没收违法所得，并入社会保险基金；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。”第八十八条：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。”

行政
处罚

决定

5.决定责任：依法需要给予行政处罚的，应制作《行政处罚决定书》，载明违法事实和证据、处罚依据和内容、申请行政复议或提起行政诉讼的途径和期限等内容。

基金

监管股

送达

6.送达责任：行政处罚决定书应当在宣告后当场交付当事人；当事人不在场的，行政机构应在7日内依照民事诉讼法的有关规定，将行政处罚决定书送达当事人。

基金

监管股

执行

7.执行责任：监督当事人在决定的期限内（15日内）履行生效的行政处罚决定。当事人在法定期限内没有申请行政复议或提起行政诉讼、又拒不履行的，可申请人民法院强制执行。

基金

监管股

8.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。

基金

监管股

服务电话：60282607              投诉机构：唐河县医疗保障局              投诉电话：60282607

受理地点：唐河县便民服务中心1号楼5楼唐河县医疗保障局

3

用人单位不办理医疗保险登记行为的处罚

《中华人民共和国社会保险法》第八十四条：“用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。

行政

处罚

立案

1.立案责任：对检查中发现、接到举报投诉用人单位和个人存在医疗保障违法行为的案件予以审查，决定是否立案。承诺时限15个工作日，特殊情况下可以延长15个工作日。

基金

监管股

调查

2.调查责任：对立案的案件，案件承办人员及时、全面、客观、公正地调查收集与案件有关的证据，查明事实，必要时可进入劳动场所检查，要求提供相关文件资料。与当事人有直接利害关系的应当回避；执法人员不得少于两人；调查取证时应出示执法证件；制作调查笔录。

基金

监管股

告知

3.告知责任：在作出行政处罚决定前，制作行政处罚告知书，告知当事人拟作出处罚决定的事实、理由、依据、处罚内容，以及当事人享有的陈诉权、申辩权和听证权。

基金

监管股

审查

4.审查责任：对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等方面进行审查，提出处理意见。

行政审批股（规划股、医药管理股）

4

用人单位不办理医疗保险登记行为的处罚

《中华人民共和国社会保险法》第八十四条：“用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。

行政

处罚

决定

5.决定责任：依法需要给予行政处罚的，应制作《行政处罚决定书》，载明违法事实和证据、处罚依据和内容、申请行政复议或提起行政诉讼的途径和期限等内容。

基金

监管股

送达

6.送达责任：行政处罚决定书应当在宣告后当场交付当事人；当事人不在场的，行政机构应在7日内依照民事诉讼法的有关规定，将行政处罚决定书送达当事人。

基金

监管股

执行

7.执行责任：监督当事人在决定的期限内（15日内）履行生效的行政处罚决定。当事人在法定期限内没有申请行政复议或提起行政诉讼、又拒不履行的，可申请人民法院强制执行。

基金

监管股

8.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。

基金

监管股

服务电话：60282607              投诉机构：唐河县医疗保障局              投诉电话：60282607

受理地点：唐河县便民服务中心1号楼5楼唐河县医疗保障局

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对欺诈骗取医疗保障基金行为的举报奖励

《国家医疗保障局办公室　财政部办公厅关于印发<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知》（医保办发〔2018〕22号）第三条：“统筹地区医疗保障部门负责涉及本统筹地区医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。”

《南阳市医疗保障局　南阳市财政局关于印发<河南省医疗保障局 河南省财政厅关于印发<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则>（试行）的通知》的通知（宛医保〔2019〕60号）

行政

奖励

申报

1.凡符合奖励条件的，由案件承办单位在举报案件办结后10个工作日内提出拟给予奖励意见，填写《奖励举报欺诈骗保人员审批表》，提交医疗保障行政部门负责人批准，制作并发送《欺诈骗保医疗保障基金行为举报奖励通知书》，通知愿意得到举报奖励的举报人办理领取奖励基金手续。

基金

监管股

复核

2.经案件承办单位主管局长签字，附案件相关材料，交由县医保局基金监督股在10个工作日内核实，

基金

监管股

审批

3.核实后报请主管基金监管工作的局领导审批。

基金

监管股

发放

4.承办的案件，由基金监管股制作财务领款凭证，承办单位签字后领取奖励资金。案件承办单位依据《奖励决定书》及时将奖金发放到举报人。

基金

监管股

存档

5.《社会保险基金举报案件奖金支付汇总表》、《社会保险基金监督举报奖励案件登记表》、《举报奖励申请表》连同举报案件原始材料，由基金监管股存档，保密管理。

基金

监管股

服务电话：60282607              投诉机构：唐河县医疗保障局              投诉电话：60282607

受理地点：唐河县便民服务中心1号楼5楼唐河县医疗保障局

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封存与社会保险（医疗保障）基金收支、管理和投资运营相关的资料

《中华人民共和国社会保险法》第七十九条第二款：“社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：(一)查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；(二)询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；(三)对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。”

行政

强 制

决定

1.决定责任：实施前必须向行政机关负责人报告并经批准，作出行政强制措施决定。情况紧急，需要当场实施行政强制措施的，行政执法人员应当在24小时内向行政机关负责人报告，并补办批准手续。行政机关负责人认为不应当采取行政强制措施的，应当立即解除。

基金

监管股

执行

2.执行责任：由两名以上行政执法人员出示执法身份证件；通知当事人到场；当场告知当事人采取行政强制措施的理由、依据以及当事人依法享有的权利、救济途径；听取当事人的陈述和申辩；制作现场笔录；现场笔录由当事人和行政执法人员签名或者盖章，当事人拒绝的，在笔录中予以注明；当事人不到场的，邀请见证人到场，由见证人和行政执法人员在现场笔录上签名或者盖章。制作并当场送达查封、扣押决定书和清单。

基金

监管股

处理

3.处理责任：行政机关采取行政强制措施后，应当及时查清事实，经行政机关负责人批准在法定期限内作出处理决定。违法行为涉嫌犯罪应当移送司法机关的，依法移送。

基金

监管股

事后

监管

4.事后监管责任：依法依规开展后续监督管理。

基金

监管股

5.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。

基金

监管股

服务电话：60282607              投诉机构：唐河县医疗保障局              投诉电话：60282607