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唐河县人民政府办公室关于印发唐河县城乡居民医疗救助实施方案(试行) 的通知

文章来源:未知 作者:未知发布时间:2017-08-02 10:20:48

各乡镇人民政府、街道办事处,县政府有关部门:

《唐河县城乡居民医疗救助实施方案(试行)》已经县政府研究同意,现印发给你们,请结合实际,遵照执行。

 

 

 

2017年6月1日        

 

 

 

唐河县城乡居民医疗救助实施方案(试行)

 

为进一步完善我县城乡居民医疗救助制度,保障城乡困难群众基本医疗需求,根据《南阳市民政局关于贯彻豫政办〔2015〕154号文件的通知》(宛民文〔2016〕2号)文件精神,结合我县城乡居民医疗救助实际情况,制定本方案。

一、总体要求

(一)指导思想。深入贯彻党的十八大和十八届二中、三中、四中、五中、六中全会精神,以健全社会救助体系、保障困难群众基本医疗权益为目标,进一步健全工作机制,完善政策措施,强化规范管理,加强统筹衔接,不断提高医疗救助管理服务水平,最大限度减轻困难群众医疗支出负担。

(二)基本原则。

托住底线。按照救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素,科学合理制定救助方案,确保其获得必需的基本医疗卫生服务;救助水平与经济社会发展水平相适应。

统筹衔接。推进医疗救助制度城乡统筹发展,加强与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接,形成制度合力。加强与慈善事业有序衔接,实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。

公开公正。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况,主动接受群众和社会监督,确保过程公开透明、结果公平公正。

高效便捷。优化救助流程,简化结算程序,加快信息化建设,增强救助时效,发挥救急难功能,使困难群众及时得到有效救助。

(三)目标任务。整合城市和农村医疗救助资源,全面开展重特大疾病医疗救助工作,进一步细化实化政策措施,实现医疗救助制度科学规范、运行有效,与相关社会救助、医疗保障政策相配套,保障城乡居民基本医疗权益。

二、完善医疗救助制度

(一)整合城乡医疗救助制度。将城市医疗救助制度和农村医疗救助制度整合为城乡医疗救助制度。使城乡居民在政策目标、资金筹集、对象范围、救助标准、救助程序等方面实现城乡统筹,确保城乡困难群众获取医疗救助的权利公平、机会公平、规则公平、待遇公平。

(二)合理界定医疗救助对象。医疗救助实行属地管理,重点救助对象为具有唐河县户口的最低生活保障对象和特困供养人员。根据医疗救助资金筹集情况逐步将低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难群众,以及县政府规定的其他特殊困难人员纳入救助范围。

(三)资助参保。对重点救助对象参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分进行补贴,保障其获得基本医疗保险服务。参照唐河县当年度参保个人缴费标准,对特困供养人员的个人缴费部分全额资助;对最低生活保障对象的个人缴费部分,目前按不低于每人每年30元的定额资助,其余部分由最低生活保障对象个人缴付。县政府将根据经济社会发展水平和医疗救助资金筹集情况等因素适时调整资助金额。

(四)规范特殊病种门诊救助。门诊救助的重点是因患慢性病需要长期服药或患重特大疾病需要长期门诊治疗,导致自负费用较高的医疗救助对象。卫生计生部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种,可采取单病种付费等方式开展门诊救助。

1.救助病种。门诊救助病种包括:终末期肾病(采用门诊血液透析或腹膜透析方法治疗)、血友病(采取凝血因子治疗)、慢性粒细胞性白血病(采用门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗)、Ⅰ型糖尿病(门诊胰岛素治疗)、耐多药肺结核(门诊抗结核药治疗)、再生障碍性贫血(门诊药物治疗)、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗。可以根据疾病谱的变化适时调整病种。

2.救助比例和救助限额。门诊救助比例为年度限额内门诊医疗费用的10%,年度最高救助限额为5000元。

(五)完善住院救助

1.重点救助对象在县级定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中,对经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用,按以下比例和限额给予救助:

1)对集中供养特困供养人员按年度救助限额内90%的比例给予救助;对分散供养特困供养人员按年度救助限额内80%的比例给予救助。年度最高救助限额为1万元。

2)对最低生活保障对象按年度救助限额内70%的比例给予救助,年度最高救助限额为1万元。

2.根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号),为保障困难群众的基本就医权益和医疗救助资金的规范运行,同一救助对象因同一种疾病在同一级医院住院治疗3次及以上,疾病症状无明显改善,需转诊专科医院或上一级医院就诊的,应按规定履行转诊或备案手续,否则不予救助。

3.特困供养人员、最低生活保障对象患病住院,在省级及以上医疗机构住院治疗的,按40%比例救助;在市级医疗机构住院治疗的,按50%比例救助;在县级非定点医疗机构住院治疗的,按60%比例救助。年度最高救助限额为1万元。

4.对重点救助对象患重特大疾病年度合规自付医疗费用超过大病保险起付线以上部分按最高救助限额内70%的比例给予救助,年度最高救助限额为2万元。

5.若一个救助对象同时符合若干个救助标准,则享受比例最高的一项,但不超过最高限额。

6.属于下列情况之一者不得享受医疗救助:

1)参与卖淫、嫖娼活动而染上性病的;

2)酗酒、斗殴、自杀、自伤、吸毒所发生的费用;

3)镶牙、配镜、整容、矫形、康复医疗等;

4)超出基本医疗保险医疗用药目录、诊疗项目所发生的费用。

三、规范救助程序

(一)资助参保程序。在每年10月1日前,县民政局将实有特困供养人员名单提供给县财政局、人力资源和社会保障局、卫生计生委,县财政局按照民政局提供的特困供养人员名单及资助金额,直接拨付到县城乡居民医疗保险基金账户。在每年10月1日前,县民政局按照最低生活保障资金社会化发放程序,将资助参保资金拨付到最低生活保障对象个人账户。在每年12月31日前,县人力资源和社会保障局、卫生计生委全额收取最低生活保障对象参保个人负担费用。对由于个人原因未参保的最低生活保障对象,医疗救助按基本医疗保险预计报销后的剩余部分计算其个人负担费用。

(二)住院救助程序。对需要住院治疗的重点救助对象,按照下面程序进行审核和救助:

1.住院审核。重点救助对象在县级定点医疗机构住院就诊的,应向医疗机构说明身份,出示相应证件。定点医疗机构应通过救助网络平台向医疗管理部门(县民政局城乡医疗救助办)发出接受救助对象住院治疗申请,请求核验救助对象身份信息。核验信息的方式有网上和纸质两种。县民政局在2个工作日内通过网络平台给予审核确认。遇急危重等急救救助对象,定点医疗机构应先抢救治疗,但应告知患者或家属必须在5个工作日内补办相关证明。

2.同步结算。核验通过的重点救助对象出院结算时,按照网上登记的对象类别实行”一站式”同步结算。定点医疗机构对救助对象发生的医疗费用按照城乡居民基本医疗保险规定的补助标准核算补助费用,对补助后的合规自付费用在医疗救助信息管理系统中自动核算救助费用,救助对象只需支付个人应承担的医疗费用,按规定应由医疗救助基金支付的医疗费用由定点医疗机构先行垫付,并于每月25日至30日依照县民政局医疗救助信息平台提供的住院(门诊)救助明细表、住院(门诊)医疗救助单等住院资料向县民政局申报,县民政局核准汇总后送县财政局,由县财政局将其垫付的费用拨入相应的定点医疗机构。

3.外诊结算。重点救助对象需转诊至非医疗救助定点医疗机构的,病人出院后凭住院证、出院证、诊断证、病案首页、住院发票原件或复印件(加盖红色印章)、城乡居民医保报销单据原件、基本医疗保险、大病保险、商业保险及各类补充医疗保险等报销单据、身份证、低保证或特困供养证原件及复印件等材料到县民政局申请医疗救助。县民政局审批通过后及时将有关信息提供给县财政局,县财政局及时将救助资金拨付到代发行,由代发行直接将救助资金拨付到救助对象个人帐户。

(三)特殊病种门诊救助程序。重点救助对象患门诊救助病种范围内的疾病,在具备相应病种治疗条件的医疗机构就诊后,凭医院诊断证明、病案首页(加盖红色印章)、门诊结算单、身份证、低保证或特困供养证等材料到县民政局申请救助。县民政局审批通过后及时发放医疗救助资金。

四、医疗救助资金的筹集、管理和使用

建立唐河县城乡居民医疗救助基金。基金来源:

(一)上级下拨的医疗救助资金;

(二)本级匹配的医疗救助资金;

(三)各级福利彩票公益金安排的医疗救助资金;

(四)社会捐赠、慈善援助及其他资金;

(五)医疗救助基金形成的利息收入。

医疗救助基金纳入县财政局社会保障基金财政专户,实行专项管理,专款专用。累计结余资金一般不应超过当年筹集基金总额的15%,并按规定及时结转下年使用,不得挪作他用。

县财政应根据工作需要和财力状况,在年初财政预算时,合理安排医疗救助资金和工作经费,工作经费每年应不低于10万元。

五、责任划分

(一)县民政部门是医疗救助工作的主管部门。负责医疗救助工作方案的制定和实施、对象认定、资金核拨、对定点医疗机构的监管。要在认真调查研究的基础上,建章立制,完善程序,并做好综合协调工作。可采用取消低保对象和特困供养人员资格等措施,遏制冒名顶替、伪造单据、过度医疗等违法行为;和定点医疗机构签订服务协议,实行动态管理和年审制度,采取随机到病房抽查、对住院病人进行回访等多种形式对定点医疗机构进行督查。

(二)县财政部门负责按规定落实医疗救助基金预算和必要的工作经费,按时足额核拨医疗救助资金,研究制定基金管理办法,加强对基金的管理和使用情况的监督。

(三)县人力资源和社会保障部门负责提供城镇低保对象的参保情况,并与县民政部门医疗救助办公室终端联网,提供相关信息。

(四)县卫生计生部门要加强对医疗机构的监督管理,使其合理使用国家基本药物和适宜诊疗技术,控制医疗费用的不合理支出,规范医疗服务行为,提高服务质量和效率。

(五)民政、财政和卫生计生部门应采取拒绝支付和取消定点资格等措施,惩处定点医疗机构乱开方、乱收费和医患合谋等违法行为。

(六)县审计部门要加强对医疗救助基金的审计,确保医疗救助资金按时拨付和合理使用,杜绝挤占、挪用等现象的发生。发现问题按有关规定严肃处理。

六、医疗救助定点医疗机构

(一)医疗救助定点医疗机构必须经县民政局审查批准,并由县民政局授牌。建立医疗救助定点医疗服务机构准入和退出机制,实行动态管理和年审制度。医疗救助定点医疗机构必须在城乡居民基本医疗保险定点医疗机构中确定,并向社会公布。我县医疗救助定点医疗机构有:唐河县中医院、唐河县康复优抚医院、唐河县东方眼科医院、唐河县刘岗医院、唐河县工业区医院、唐河县城南医院。

(二)定点医疗机构要与县民政部门签订医疗服务协议,明确双方的责任、权利和义务,并严格履行。

(三)定点医疗机构要加强医疗救助政策的宣传 ,严格遵守有关规章制度,增强为弱势群体服务的意识。必须设立“同步结算”窗口,设置标示牌,公示收费标准,配置有关设备,专人专职办理符合医疗救助条件的救助对象入院治疗、同步结算事宜。要坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费,切实为困难群众提供优质、高效、低耗、便捷的医疗服务。

七、奖惩措施

(一)对在开展医疗救助工作中表现突出的单位与个人,县政府适时予以表彰。

(二)医疗救助经办机构工作人员及医疗机构工作人员玩忽职守、徇私舞弊或贪污、挪用、截留医疗救助资金或采取虚报、隐瞒、伪造等手段骗取医疗救助资金的,由纪检、监察部门依照规定追究相关人员的责任;构成犯罪的,移交司法部门依法追究刑事责任。

(三)救助对象不遵守管理规定,弄虚作假或虚报冒领医疗救助资金的,除追回损失资金外,并在三年之内不得享受民政部门的任何救助。情节严重的,依照有关法律法规严肃处理。

(四)定点医疗机构不遵守协议和管理规定,导致管理混乱、服务质量低下、救助资金流失的,视情节轻重给予通报批评并责令其限期整改;整改不力的,取消其定点医疗机构资格。

(五)建立咨询、投诉与举报制度,设立意见箱,公布医疗救助监督举报电话,实行舆论监督、群众监督和社会监督。

八、本《实施方案》由县民政局负责解释。

九、本方案实施过程中,县民政局可根据上级相关规定及基金运行情况适时调整救助对象、方式和比例标准。

本《实施方案》自印发之日起实施,原《唐河县人民政府办公室关于印发<唐河县城乡居民医疗救助实施方案(试行)>的通知》(唐政办〔2013〕112号)同时废止。

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