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唐河县人民政府办公室关于印发唐河县城乡居民医疗救助实施方案(试行)的通知

文章来源:未知 作者:未知发布时间:2017-08-10 15:29:00

唐河县人民政府办公室关于印发唐河县城乡居民医疗救助实施方案(试行)的通知

 

唐河县人民政府办公室

关于印发唐河县城乡居民医疗救助

实施方案(试行)的通知

唐政办〔2013〕112号

各乡镇人民政府、街道办事处、产业集聚区管委会,县直有关单位:

《唐河县城乡居民医疗救助实施方案(试行)》已经县政府同意,现印发给你们,请结合实际,遵照执行。

 

 

 

2013年9月29日   

 

 

唐河县城乡居民医疗救助实施方案

(试行)

 

为进一步完善我县城乡居民医疗救助制度,保障困难群众能够享受到基本医疗卫生服务,根据市民政局、市财政局、市卫生局、市人力资源和社会保障局相关文件精神,结合我县城乡居民医疗救助实际情况,制定本方案。

一、指导思想、基本原则和目标任务

(一)指导思想

以中国特色社会主义理论为指导,贯彻落实科学发展观,坚持以人为本的工作理念,完善医疗救助制度,健全医疗救助机制,维护困难群众基本医疗权益,建设和谐唐河,促进经济、社会协调发展。

(二)基本原则

1、坚持属地管理、以收定支、保障适度的原则;
  2、坚持简便易行、救急救难的原则;

3、坚持公开、公平、公正的原则;
  4、坚持与各类医疗保障制度互相衔接的原则。

(三)目标任务

整合城市和农村医疗救助资源,实现医疗救助制度与城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇职工基本医疗保险制度有效衔接,建立健全平台共用、信息共享、服务一体、结算同步、监管统一的医疗救助机制,努力提高医疗救助的水平和社会效应。

二、救助范围

根据属地管理的原则,救助对象户籍属唐河县辖区的:

(一)城乡低保对象;

(二)农村五保、城市“三无”对象;

(三)农村低收入重大疾病患者、重度残疾人和低收入家庭老年人;

(四)患有14种重特大疾病的致贫致困对象。

城市“三无”人员是指无劳动能力、无收入来源、无法定赡养人(抚养人或扶养人)的人员(以下简称“三无”人员)。

重大疾病是指年度政策范围内(符合新农合或居民医保规定的合理费用)住院费用在3万元以上的疾病。

低收入是指家庭人均收入在当地最低生活保障标准1.5倍以下。

重度残疾人是指持有第二代《中华人民共和国残疾人证》,残疾程度为一级、二级的视力残疾人和肢体残疾人,以及残疾程度为一级、二级、三级的智力残疾人和精神残疾人

14种大病是指:恶性肿瘤(含白血病)、再生障碍性贫血、急性脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗塞、心肌梗塞、冠状动脉搭桥、心脏瓣膜手术、主动脉手术、肾功能衰竭、慢性肝功能衰竭、器官移植手术、系统性红斑狼疮、格林巴利综合症。

三、救助方式和标准

(一)资助参合参保

1、资助参合

参照唐河县当年度新农合缴费标准,资助农村五保对象、农村低保对象缴纳新型农村合作医疗个人应负担的全部或部分资金。

2、资助参保

参照唐河县当年度城镇居民医保个人缴费标准,根据上级相关规定资助符合条件的城镇困难居民参加城镇居民医疗保险。

(二)门诊救助

1、集中供养五保对象,按年度实行限额门诊医疗救助,最高救助限额为每人每年300元。

2、城乡低保对象、农村五保对象、“三无”人员患慢性病需要长期维持门诊治疗和患重大疾病出院后需继续康复治疗的,按年度实行限额门诊医疗救助,最高救助限额为每人每年200元。

(三)住院救助

医疗救助对象住院治疗,在扣除新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险补助后,对救助对象剩余合理医疗费用实行住院医疗救助。救助标准为:

1、城乡低保对象不限病种,年度政策范围内医疗费用在3万元以下的,剩余合理医疗费用按50%比例救助,每人每年累计救助限额8000元。患重大疾病年度合理费用在3万元以上的,在县级定点医院就诊的,按50%比例救助;在县级及以下医院住院就诊的,按45%比例救助;在市级定点医院住院就诊的,按35%比例救助;在市非定点医院和县外住院就诊的,按20%比例救助;每人每年累计救助限额2.2万元(含3万元以下救助部分)。

2、农村五保供养对象不限病种,年度政策范围内医疗费用在3万元以下的,剩余合理医疗费用按80%比例救助,每人每年累计救助限额10000元。患重大疾病年度合理费用在3万元以上的,按80%比例救助,每人每年累计救助限额2.2万元(含3万元以下救助部分)。

3、农村低收入重大疾病患者、重度残疾人、低收入家庭老年人等特殊困难群体年度政策范围内住院总费用在3万元以上的,原则上限14种大病。政策范围内住院总费用超过3万元的剩余部分经新农合补偿后,在县级定点医院就诊的,按50%比例救助;在县级及以下医院住院就诊的,按45%比例救助;在市级定点医院住院就诊的,按35%比例救助;在市非定点医院和县外住院就诊的,按20%比例救助;每人每年累计救助限额1.7万元。

(四)临时医疗救助

患有14种重特大疾病的其他致贫致困对象,可申请临时医疗救助。救助标准为:

1、年度总费用在3万元以下(含3万元)的,剩余合理医疗费用按30%比例救助,每人每年累计救助限额3000元。

2、年度总费用超过3万元的,剩余合理医疗费用按50%比例救助,每人每年累计救助限额5000元。

救助对象同时符合若干救助标准,只享受最高比例一项。

剩余合理医疗费用指:救助对象住院费用总额中的可补助部分扣除新农合补偿或医保报销金额后的医疗费用。

属于下列情形之一者不得享受医疗救助:不参加新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险所发生的医疗费用;因工伤、交通事故、违法犯罪等造成住院所发生的费用;酗酒、斗殴、吸毒、自杀、自伤所发生的费用;镶牙、配镜、整容、矫形、康复医疗等,超出新型农村合作医疗及城镇居民基本医疗保险医疗目录、诊疗目录所发生的费用;县民政局认定的其他不属于医疗救助范围的情形。

四、救助程序和结算

(一)资助参合参保

1、资助五保对象参合

对象由县民政局审核认定,根据当年度新农合参合标准全额资助,资金直接拨付县农合办,由县农合办统一办理资助参合手续,并负责发放农合证。

2、资助低保对象参合参保

对象由县民政局审核认定,根据当年度新农合和城镇居民医保参合参保标准实行部分资助,资金随城乡低保资金发放,打入个人账户。

(二)门诊救助

1、农村集中供养五保对象由县民政局审核认定,于每年第一季度一次性将救助资金下拨至各乡镇(街道)敬老院,用于集中供养对象日常门诊治疗。

2、其他门诊救助对象由县民政局审核认定,并统一发放《门诊医疗救助证》,需要治疗的,到由县民政局指定的一家定点医院就诊购药,定点医院为救助对象先行垫付门诊费用,并于每月20日至25日与县民政局结算垫付费用。

(三)住院救助

各类对象到县民政局指定的定点医院住院就诊的,采取“一站式”同步结算救助程序。

1、救助对象身份认定程序

凡需要办理医疗救助住院同步结算的,凭本人申请、身份证、户口本、五保证、低保证、新农合(城镇医保)医疗证等原件到县民政局提出申请,经审核符合条件的,给申请人出具《唐河县城乡居民医疗救助住院同步结算通知单》(以下简称《通知单》)。申请人凭此《通知单》到定点医院办理住院同步结算手续。定点医院在确定救助对象身份后,收交《通知单》予以保存,同时给申请人出具《唐河县城乡居民医疗救助同步结算住院登记卡》(以下简称《登记卡》),并为其办理住院手续。申请人在入院3个工作日内,定点医院通过救助网络平台向县民政局申报救助对象信息。县民政局在2个工作日内通过网络平台给予审核确认。遇急危重等急救救助对象,定点医院应先抢救治疗,但应告知患者或家属必须在5个工作日内补办相关证明。

2、费用结算程序

(1)个人与医院结算。

救助对象出院时,凭《登记卡》与定点医院进行结算。定点医院在核算新农合(城镇医保)补偿(报销)的同时,按照同步结算救助标准兑付医疗救助资金。

(2)定点医院与县民政局结算。

定点医院凭《通知单》以及“一站式”网络平台下载的《唐河县城乡居民医疗救助同步结算资金救助明细表》、救助对象住院收费票据、病案首页(需加盖医疗单位公章)和新农合(城镇医保)的补偿(报销)票据、医疗救助核算单(一人一档),每月末到县民政局医疗救助办公室接受审核,经审核合格后,由县民政局送县财政局审批拨付救助资金。县财政局拨付后5个工作日内将救助资金拨入定点医院账户。

3、外诊治疗

各类对象确实需要到定点医院范围之外的医院就医的,由定点医院出具转诊证明,报县民政局审批。转诊后发生的医疗费用由本人先垫付,出院后凭低保证、五保证、身份证、户口本、转诊证明、住院收费票据、诊断证明、入院出院证明、病案首页(需加盖医疗单位公章)、新农合或医保补偿(报销)票据等,到县民政局按规定申请医疗救助。

(四)临时医疗救助及农村低收入人群等大病救助

1、临时医疗救助

其他因患14种大病造成致贫致困需要临时救助的对象,到户籍地村(居)委会提出书面申请,并提验患者身份证、户口本原件及复印件、诊断证明、入院出院证明、病案首页(需加盖医疗单位公章)、住院收费票据、新农合或医保补偿(报销)票据等相关资料,如实填写审批表。村(居)委会核实该户困难状况,确无异议后,报乡镇(街道)民政所审核,由县民政局根据核实情况进行临时医疗救助审批。

2、农村低收入重大疾病患者、重度残疾人、低收入家庭老年人患大病需要救助的,到户籍地村(居)委会提出书面申请,并提验患者身份证、户口本原件及复印件、诊断证明、入院出院证明、病案首页(需加盖医疗单位公章)、住院收费票据、新农合补偿票据等相关资料,如实填写审批表。低收入重大疾病患者,低收入家庭老年人还需提交因病致贫致困情况证明表,重度残疾人需提供第二代《中华人民共和国残疾人证》原件及复印件。村(居)委会核实该户困难状况并张榜公示7个工作日,确无异议后,报乡镇(街道)民政所审核,由县民政局确认低收入对象资格,并根据核实情况进行大病救助审批。

五、医疗救助资金的筹集、管理和使用

建立唐河县城乡居民医疗救助基金。基金来源:

(一)上级下拨的医疗救助资金;

(二)本级匹配的医疗救助资金;

(三)各级福利彩票公益金安排的医疗救助资金;

(四)社会捐赠、慈善援助及其他资金;

(五)医疗救助基金形成的利息收入。

医疗救助基金纳入县财政局社会保障基金财政专户,实行专项管理,专款专用。累计结余资金一般不应超过当年筹集基金总额的15%,并按规定及时结转下年使用,不得挪作他用。

县财政应根据工作需要和财力状况,在年初财政预算时,合理安排医疗救助资金和工作经费,工作经费每年应不低于3万元。

六、责任划分

(一)县民政部门是医疗救助工作的主管部门。负责医疗救助工作方案的制定和实施、对象认定、资金核拨、对医疗机构的监管。要在认真调查研究的基础上,建章立制,完善程序,并做好综合协调工作。可采用取消低保对象和五保对象资格等措施,遏制冒名顶替、伪造单据、过度医疗等违法行为;和定点医院签订服务协议,实行动态管理和年审制度,采取随机到病房抽查、对住院病人进行回访等多种形式对定点医院进行督查。

(二)县财政部门负责按规定落实医疗救助基金预算和必要的工作经费,按时足额核拨医疗救助资金,研究制定基金管理办法,加强对基金的管理和使用情况的监督。

(三)县人力资源和社会保障部门负责提供城镇低保对象的医保情况和相关信息。

(四)县卫生部门负责提供新农合终端联网信息和平台,加强对医疗机构的监督管理,合理使用国家基本药物和适宜诊疗技术,控制医疗费用的不合理支出,规范医疗服务行为,提高服务质量和效率。

(五)民政、财政和卫生部门应采取拒绝支付和取消定点资格等措施,惩处定点医院乱开方、乱收费和医患合谋等违法行为。

(六)县审计部门要加强对医疗救助基金的审计,确保医疗救助资金按时拨付和合理使用,杜绝挤占、挪用等现象的发生。发现问题按有关规定严肃处理。

七、医疗救助定点医疗机构

(一)医疗救助定点医疗机构必须经县民政局审查批准,并由县民政局授牌。建立医疗救助定点医疗服务机构准入和退出机制,实行动态管理和年审制度。医疗救助定点医疗机构必须在城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗定点医疗机构中确定,县外医疗救助定点医疗机构按有关规定执行。

(二)定点医疗机构要与县民政部门医疗救助管理部门签订医疗服务协议,明确双方的责任、权利和义务,并严格履行。

(三)定点医疗机构要加强医疗救助政策的宣传 ,严格遵守有关规章制度,增强为弱势群体服务的意识。必须设立“同步结算”窗口,设置标示牌,公示收费标准,配置有关设备,专人专职办理符合医疗救助条件的救助对象入院治疗、同步结算事宜。符合同步结算条件的救助对象出院时,由定点医疗机构按有关规定为救助对象先行垫付救助资金,尔后再按规定与县民政局结算。

八、奖惩措施

(一)对在开展医疗救助工作中表现突出的单位与个人,县政府适时予以表彰。

(二)医疗救助经办机构工作人员及医疗机构工作人员玩忽职守、徇私舞弊或贪污、挪用、截留医疗救助资金或采取虚报、隐瞒、伪造等手段骗取医疗救助资金的,由纪检、监察部门依照规定追究相关人员的责任;构成犯罪的,移交司法部门依法追究刑事责任。

(三)救助对象不遵守管理规定,弄虚作假或虚报冒领医疗救助资金的,除追回损失资金外,并在三年之内不得享受民政部门的任何救助。情节严重的,依照有关法律法规严肃处理。

(四)定点医疗机构不遵守协议和管理规定,导致管理混乱、服务质量低下、救助资金流失的,视情节轻重给予通报批评并责令其限期整改;整改不力的,取消其定点医疗机构资格。

(五)建立咨询、投诉与举报制度,设立意见箱,公布医疗救助监督举报电话,实行舆论监督、群众监督和社会监督。

九、本《实施方案》由县民政局负责解释。

十、本方案实施过程中,县民政局可根据上级相关规定及基金运行情况适时调整救助对象、方式和比例标准。

本《实施方案》自2013年10月1日实施,原《唐河县人民政府办公室关于印发唐河县城乡医疗救助实施方案的通知》(唐政办〔2009〕104号)同时废止。

2013年9月30日前出院的对象,应于2013年10月31日前按原方案办理救助手续,逾期按本《实施方案》执行。

 

  

       2013年9月29日印发


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